1. Polumarathon GRADA SLAVONSKOG BRODA, 25.travnja, 2004. godine

Ime, Prezime / Familien Name, Vorname / Surname, First Name

Ulica i kućni broj / Strasse und Hausnummer / Street & number

Godina rođenja Geburtsjahr Year of birth

Spol Geschlecht Sex

Zemlja Land Country

Nacionalnost Nationalitat Nationality

Poštanski broj / Postleitzahl / Postal code

Mjesto / Ort / City

Klub / Verein / Club

Telefon preko dana / Telefon tagsuber / Phone during office hours

Telefax

Polu-marathon / Halb-marathon / Half-marathon Best-Time 2002/2003

e-mail

h

:

min

Godina/Jahr/Year

U slučaju moga sudjelovanja na Polumaratonu grada Slavonskog broda 2004, isključuje se svaka odgovornost organizatora za bilokakvu štetu ili povredu, koja bi mi mogla biti učinjena. Izjavljujem, da sam za trku dovoljno trenirao, te da se osjećam tjelesno zdrav. Suglasan sam, da se podaci iz moje prijave, kao i slike učinjene prije, za vrijeme ili nakon utrke, radio i tv snimci sa ili bez učinjenih intervjua, mogu koristiti u reklamne svrhe bez moje posebne suglasnosti. Nadalje, izjavljujem da je gore navedena godina moga rođenja ispravna i da neću startni broj davati drugoj osobi ili trkaču za vrijeme utrke. Poznato mi je da ću bit diskvalificiran u slučaju da na bilo koji način promijenim startni broj, ili ga zbog promotivnog učinka učinim nevidljivim ili neprepoznatljivim.

Datum / Date

Startni broj/Start Nummer/Number

Potpis / Unterschrift /